一、系統設計切合國家安監總局的精神

2013年11月21日，國家安監總局楊棟梁局長在“”上強調：“要切實把歷史上的事故當成今天的事故看待，警鐘長鳴；把別人的事故當成自己的事故看待，引以為戒；把小事故當成重大事故看待，舉一反三；把隱患當成事故看待，防止僥幸心理，釀成大禍”（附錄1）。 這實際上是在強調案例培訓的特別重要作用。

2014年4月(yue)8日，國家安監總局召開“”，會(hui)議(yi)指出，“”（（附錄2））。我(wo)們應用過去(qu)十年的科(ke)研基礎設計的“”，特別切合(he)安全總局的會(hui)議(yi)精神(shen)。該(gai)培訓(xun)系統(tong)目前包括700多個(ge)事(shi)故案(an)例(li)的展示和事(shi)故發生(sheng)(sheng)原因、規律的統(tong)計分析兩大部分，為生(sheng)(sheng)產、生(sheng)(sheng)活(huo)中一切事(shi)故的預防提供了(le)實用工具。

二、系統的組成與功能

個(ge)案(an)展示(shi)。單個(ge)事(shi)故(gu)案(an)例(li)的(de)(de)展示(shi)，主(zhu)要用于培訓員(yuan)工，員(yuan)工可(ke)以(yi)在(zai)領導、班組長(chang)的(de)(de)帶領下在(zai)班前會、班后(hou)會上(shang)學習(xi)（可(ke)以(yi)每周學習(xi)一個(ge)案(an)例(li)），也可(ke)以(yi)在(zai)下班時間自(zi)主(zhu)學習(xi)。對于每個(ge)事(shi)故(gu)案(an)例(li)，我們給(gei)出5種展示(shi)手段：（1）簡明描述(shu)；（2）事(shi)故(gu)的(de)(de)直接、間接、根本、根源(yuan)原因分(fen)析(xi)圖(tu)；（3）事(shi)故(gu)預(yu)防(fang)對策(ce)圖(tu)；（4）事(shi)故(gu)發(fa)生(sheng)時刻的(de)(de)場景圖(tu)；（5）事(shi)故(gu)發(fa)生(sheng)過程(cheng)的(de)(de)仿真視頻。

事(shi)故發生原因(yin)、規律的(de)統(tong)計分(fen)(fen)析。此(ci)部分(fen)(fen)將(jiang)系統(tong)中(zhong)的(de)海量事(shi)故案例進(jin)行了統(tong)計分(fen)(fen)析，得到對事(shi)故預防有用(yong)的(de)分(fen)(fen)析結(jie)果，用(yong)18類、50多(duo)種統(tong)計圖展示出(chu)來(lai)，主(zhu)要(yao)供領導、專業人員(yuan)培訓員(yuan)工使用(yong)。

三、系統的先進性

本(ben)系(xi)統中應用的行為(wei)安全“2-4”模型（事故致因模型）是在1931年(nian)(nian)(nian)海因里希，1990年(nian)(nian)(nian)瑞森(sen)，2000年(nian)(nian)(nian)斯圖(tu)爾特(te)、夏普、威(wei)格曼提出的事故致因模型基(ji)礎上，經(jing)長(chang)期系(xi)統研究(jiu)得到(dao)的。最(zui)初提出于(yu)2005年(nian)(nian)(nian)，完善(shan)于(yu)2013-2014年(nian)(nian)(nian)。個體(ti)案例展(zhan)示方法(fa)于(yu)2014年(nian)(nian)(nian)申請了國家發明專利(li)。系(xi)統于(yu)2013年(nian)(nian)(nian)獲得國家軟件著作權證(zheng)書。

該在(zai)線培(pei)訓系統(tong)，實現(xian)了結(jie)構化、數據化、信息化、可(ke)視化、科學化表達事故原因，員(yuan)工很容易在(zai)頭腦中“固化”事故原因。員(yuan)工在(zai)到(dao)達某個(ge)地點(dian)、接觸某個(ge)設備(bei)、進行(xing)某項(xiang)操作(zuo)時，都(dou)能浮現(xian)出(chu)至(zhi)少一個(ge)事故案例(li)，想起事故的原因，主動、自(zi)覺、自(zi)愿按章操作(zuo)，消除事故原因，預防事故。

“自覺、自愿、快樂地預防事故”是(shi)本系(xi)統設計的最重要目(mu)的。

四、系統開發的科學原理

知(zhi)道事(shi)故發生的(de)(de)(de)秘笈，就(jiu)很容易預(yu)防事(shi)故！這是(shi)本系統(tong)最重要(yao)的(de)(de)(de)設計思想。絕大(da)多數事(shi)故是(shi)由于知(zhi)識(shi)缺乏引(yin)起的(de)(de)(de)，所以(yi)要(yao)預(yu)防事(shi)故，最重要(yao)的(de)(de)(de)是(shi)增加安全知(zhi)識(shi)，而事(shi)故案例(li)是(shi)安全知(zhi)識(shi)的(de)(de)(de)最直(zhi)接來(lai)源。案例(li)知(zhi)識(shi)，第一可以(yi)用(yong)于避免同(tong)類(lei)事(shi)故不(bu)再重演，第二可以(yi)用(yong)于消除(chu)以(yi)往事(shi)故的(de)(de)(de)原(yuan)因，預(yu)防原(yuan)因類(lei)似但情況不(bu)同(tong)的(de)(de)(de)未來(lai)事(shi)故。

本系統的(de)設計，主(zhu)要依(yi)據(ju)下(xia)圖所示的(de)“2-4”模(mo)型。此外，還遵(zun)循(xun)了以下(xia)安全科學5大基本規律(lv)：一切(qie)事(shi)故(gu)皆可(ke)預防(fang)；事(shi)故(gu)的(de)直(zhi)接原因主(zhu)要在(zai)于不安全全動作；大事(shi)故(gu)由小事(shi)故(gu)累積而成；事(shi)故(gu)預防(fang)，關鍵(jian)在(zai)單位(wei)；凡是(shi)可(ke)能(neng)發生(sheng)的(de)，就一定會發生(sheng)。   

五、“2-4”模型的相關定義

1 損失：包括(kuo)死亡、重傷、工作中所得疾病(bing)，經(jing)濟損失(shi)，環境破(po)壞，共三個方面(mian)。

2 事故：人們(men)不期望發生(sheng)的、造成損(sun)失的、意外事件。

3 不安全(quan)動作(zuo)：即一次性行為，是引起當次事故或者與當次事故發生有關系的動作，是可見的，“顯性”的。

4 不安全物態：指引起當次事故的物(wu)的不(bu)安全(quan)狀(zhuang)態，它由(you)不(bu)安全(quan)動作或者(zhe)習慣性行為產生。

5 習(xi)慣性行為：指安全知識、安全意識、安全習慣三項內容，是“隱性”的。

5.1 安全知識：指引起不安全動作或物態相關的知識，該知識的缺乏（即“不知道”）導致了不安全動作的發生，進而引起事故。

5.2 安全意識：及時發現危險源（重視其危險程度程度）和及時消除危險源的能力。安全意識的欠缺會導致不安全動作的發生，進而引起事故。

5.3 安全(quan)習(xi)慣(guan)：指平時的習慣即平時的做法。平時習慣不佳（即“平時就是這么做的”）會導致不安全動作的發生，進而引起事故。

6 安全管理(li)體系(xi)：可以簡稱為“管理體系”，指的是安全指導思想（可簡稱為“指導思想”）、安全管理組織結構（可簡稱為“組織結構”）、安全管理程序（可理解為規章、制度、措施等）三項內容的集合體。

6.1 指導思(si)想：是單位（組織）的安全工作的指導思想，也即安全文化的集中體現形式，也可以叫做（1）安全方針、（2）安全宗旨、（3）安全愿景、（4）安全價值觀、（5）安全信仰、（6）安全理念等6個名稱。一般比較簡短，是安全文化的高度概括或者濃縮。

6.2 組織結(jie)構：指安全(quan)管理(li)的機構設置、人員配(pei)備、職責分配(pei)。

6.3 安全程序(xu)：是安全(quan)管理制度、措施、規章等的總和。

7 安全文化：即安全理念，本系統使用的理念共有32條，見下表（暫略）。

8 安(an)全心理、生(sheng)理因素：簡稱“心理、生理因素”，是支配或者影響員工是否發生不安全動作的心理、生理因素，實踐表明，這種影響確實存在，但目前尚不太確定哪些因素起主導作用。心理、生理因素是“隱性”的。

9 監(jian)管因(yin)素：指本組織(zhi)以外的監督、檢(jian)查(cha)等的監管活動。

10 其他(ta)因素：指本組(zu)織以(yi)外的(de)(de)自然因素，咨詢(xun)、設計(ji)等影響(xiang)事故發(fa)生的(de)(de)因素。

11 其他解(jie)釋

11.1 危險(xian)源(yuan)：是(shi)(shi)事(shi)(shi)故的來源(yuan)，可能是(shi)(shi)事(shi)(shi)故的直接、間接、根(gen)本或者是(shi)(shi)根(gen)源(yuan)原(yuan)因或者之一(yi)。包(bao)括(kuo)引起(qi)人(ren)(ren)們一(yi)般(ban)叫做事(shi)(shi)故的危險因素，也包(bao)含(han)引起(qi)人(ren)(ren)們一(yi)般(ban)稱為職業病的有害因素。危險源(yuan)和隱患含(han)義相(xiang)同。危險源(yuan)包(bao)括(kuo)人(ren)(ren)的行為、物(wu)的狀態(tai)、安全(quan)管(guan)理體系、安全(quan)文化(hua)等各方面的缺欠。

11.2 風險值：指危險源的危險程度，它(ta)的值(zhi)等(deng)于事故發生的可能(neng)性（概率(lv)）與嚴重(zhong)性（損(sun)失(shi)率(lv)）的乘積。

11.3 本組織：是事(shi)故發(fa)生(sheng)單位所(suo)在(zai)的最低一級法人單位。